FORM PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN MITRA BARU BGN CORPORATION FORMULIR PENDAFTARAN MITRA BARU BGN CORPORATION Nama Lengkap *Wajib Diisi Isi Nama Sesuai KTP/Pasport No. Identitas (KTP/Paspor) *Wajib Diisi Tanggal Lahir *Wajib Diisi Isi dengan tanggal lahir anda. (Format: dd/mm/yyyy) Contoh: 01/01/1980 Email *Wajib Diisi No. WA Aktif *Wajib Diisi Kabupaten / Kota *Wajib Diisi Nomer Rekening Bank *Wajib Diisi Isi dengan nomer rekening & Nama Bank Pilihan Paket Lisensi * Paket BASIC GOLD : 1 Lisensi (Rp 1.850.000) Paket BASIC DIAMOND : 1 Lisensi (Rp 2.850.000) Paket PREMIUM GOLD : 3 Lisensi (Rp 5.350.000) Paket PREMIUM DIAMOND : 3 Lisensi (Rp 8.350.000) DAFTAR SEKARANG If you are human, leave this field blank.